Дніпропетровський обласний
Перинатальний центр

ми радi, що Ви з нами !

Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: актуальный подход в современных реалиях

admin 19 Бер 2019

0

По данным мировой статистики, распространенность миомы матки колеблется в широких приделах — заболевание выявляется у 15% женщин старше 30 лет, у 50% — старше 35 лет и гораздо чаще — в старших возрастных группах [1]. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты развития миомы у женщин в молодом возрасте. Несмотря на то, что миома матки — самая распространенная доброкачественная опухоль и относительно длительно наблюдаемая, существует мало данных, относящихся к биологии лейомиомы, и недостаточное количество доказательств, подтверждающих современные стратегии лечения миомы матки [2].

Жалобы у пациенток с миомой матки следующие: кровотечение (чаще по типу меноррагий), боль внизу живота и в поясничной области, сдавление соседних органов, вследствие чего развиваются дизурические явления (частое мочеиспускание, в т. ч. никтурия, иногда — гидронефротическая трансформация почек), нарушение работы кишечника (констипация) и, как результат, значительное снижение качества жизни пациенток [3].

Наиболее распространенным методом лечения миомы матки считается хирургический — гистерэктомия (ГЭ). Среди оперируемых 24–26,8% составляют женщины репродуктивного возраста. От 60 до 90% всех оперативных вмешательств у женщин репродуктивного периода с миомой матки составляют радикальные операции, приводящие не только к потере репродуктивной и менструальной функций, но и к выраженным вегетососудистым и психоэмоциональным нарушениям [4, 5].

Вариантами органосохраняющего лечения являются миомэктомия и медикаментозная терапия. Но по разным причинам сочетанная соматическая патология является противопоказанием для применения перечисленных выше методик [6].

Эмболизации маточных артерий (ЭМА) как альтернатива ГЭ доказала свою эффективность, малоинвазивность и низкий риск осложнений при лечении женщин с миомой матки, однако эффекты ЭМА недостаточно изучены [7, 8]. Подход к лечению каждой миомы матки методом ЭМА должен быть индивидуальным. Учитываются симптомы миомы матки, расположение, локализация узлов, кровоснабжение, заинтересованность пациентки в сохранении матки и репродуктивной функции [9, 10].

Как известно, характер изменений архитектоники сосудов матки при развитии миомы напрямую зависит от локализации узлов и их отношения к соответственным слоям стенки матки [11]. В. Г. Бреусенко с соавт. утверждают, что ЭМА может быть проведена пациенткам юного и репродуктивного возраста, больным с выраженной соматической патологией и высокой степенью операционного и анестезиологического риска как альтернатива реконструктивно-пластическим операциям и ГЭ [12]. Таким образом, по мнению ряда авторов, показания к процедуре ЭМА значительно шире показаний для хирургического лечения миомы матки, при этом эндоваскулярное вмешательство позволяет избежать общего наркоза, операционной травмы и серьезных осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода [13].

Миома матки больших размеров может стать причиной давления на мочевой пузырь, увеличивая частоту мочеиспусканий, может представлять собой косметические проблемы. При субмукозном расположении миом и деформации ими полости матки миомы могут быть причиной кровотечений и бесплодия [14]. Существует ограниченное число научных статей, в которых проведен анализ особенностей миом (например, расположение и характер перфузии), влияющих на клинические исходы после ЭМА [15–17].

По мнению А. Л. Тихомирова, технически выполнить ЭМА возможно при любом виде миомы матки, однако у данного метода существует ниша, обусловленная клинической целесообразностью [18]. Так, процедура эмболизации не рекомендуется при размерах миом, соответствующих размерам матки при 20–25 нед. беременности и более, поскольку в этом случае эффект от эмболизации будет неудовлетворительным. Однако при отсутствии условий для выполнения реконструктивно-пластических операций, а также при желании пациентки сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию возможно использование метода ЭМА, в т. ч. как первого этапа двухэтапного комплексного лечения [19]. Мало данных, объясняющих, почему до 20–25% пациенток имеют неоптимальный клинический результат, несмотря на эффективную процедуру ЭМА [20–22]. В работе S. S. Toor et al. при оценке неудачных клинических исходов после ЭМА во внимание принимался только один доминирующий узел, а не общий объем матки (одиночная миома — нечастый случай) [23]. В целом уменьшение общего объема миомы после эмболизации меньше у пациенток с недостаточным клиническим улучшением.

Также ряд исследователей считает нецелесообразным выполнять ЭМА у больных с миомой матки при наличии единичных субсерозных узлов [24], т. к. существует риск экспульсии таких узлов в брюшную полость. Другие авторы, напротив, сообщают об эффективности и безопасности ЭМА в данных клинических ситуациях [25], поскольку после процедуры эмболизации миоматозные узлы четче отграничиваются от миометрия, и даже в случае необходимости выполнения последующей миомэктомии их удаление происходит бескровно [26]. Относительно применения ЭМА при субмукозной миоме матки мнения исследователей также различны, однако в этом случае речь идет о большей доступности и малотравматичности трансцервикальной миомэктомии как метода лечения миомы с узлами подобной локализации [27].

Экспульсия субмукозных узлов, по данным И. И. Гришина, наблюдалась во время очередной менструации (у 24 из 39 пациенток), это связано с усилением сократительной активности миометрия и дополнительной физиологической ишемизацией тканей. Несмотря на большие размеры экспульсированных узлов, они беспрепятственно проходили через цервикальный канал за счет их значительного размягчения и превращения в детрит. Еще 15 пациенткам потребовались госпитализация и проведение трансцервикальной миомэктомии через 1–4 мес. У данного контингента размеры узлов были 8–12 см, они были интрамуральными. Это потребовало разрушения узла и эвакуации его масс через цервикальный канал [28].

Другое проспективное исследование доказало, что ЭМА вызывает уменьшение объема матки на 37%, субсерозной миомы — на 33% через 3 мес. после процедуры. Также авторы отметили отсутствие каких-либо осложнений после эмболизации и сделали вывод об эффективности и безопасности использования данного метода при лечении пациенток с субсерозным расположением узлов [29].

В исследовании N. Naguib et al. при изучении изменений объема миом матки после ЭМА и связи этих изменений с первоначальным объемом опухоли и расположением внутри матки через 3 мес. и 1 год авторы пришли к заключению, что локализация миомы имеет важное значение в последующем изменении объема опухоли, а начальный объем миомы играет второстепенную роль, необходимы дальнейшие исследования множественных миом с подслизистым расположением узлов [30]. При оценке эффективности и безопасности после ЭМА у женщин с большими фиброзными опухолями H. J. Choi et al. выявили сопоставимость результатов после ЭМА при больших и небольших миомах без повышенного риска серьезных осложнений. Также авторы отметили, что размер опухоли не может быть ключевым фактором при прогнозировании успешных результатов ЭМА [31].

По мнению Ю. Э. Доброхотовой и А. С. Хачатрян, эффективность ЭМА при лечении миомы матки составила 93,9%, что было клинически доказано уменьшением миоматозных узлов. Клинические проявления миомы матки нивелируются через 1–2 мес. после манипуляции. Объем лидирующего узла уменьшается на 58–68% за 6 мес. в зависимости от его размера, характера кровоснабжения и расположения. ЭМА может быть использована при любом размере и расположении узлов как альтернатива хирургическому методу лечения и как один из этапов лечения при больших размерах миоматозного узла до 12–15 см и/или субсерозном расположении узла на тонком основании [32]. Были сделаны интересные выводы о том, что размер узла и его кровоснабжение влияют на результат. При скудном кровоснабжении узлов индекс резистентности >0,6 перифиброидного сплетения, динамика уменьшения узлов недостаточна — менее 20% за 6 мес., поэтому больше узлы с бедным кровотоком целесообразней подвергать ЭМА в качестве предоперационной подготовки или отказаться от ЭМА и прибегнуть к хирургическому лечению [28].

По мнению О.Г. Борисовой, ультразвуковыми прогностическими критериями высокой эффективности ЭМА могут являться нормальная или пониженная эхогенность узла, его значительная васкуляризация с периферическим и центральным внутриопухолевым кровотоком [33].

Часто встречается сочетание миомы матки и аденомиоза. По результатам исследований, при сочетании миомы матки и диффузного аденомиоза эффективность ЭМА составляет 40%. Рецидив гиперплазии эндометрия в послеэмболизационном периоде отмечается в 26% случаев, поэтому необходимо проведение противорецидивного лечения [28].

В исследовании P.N. Lohle et al. через 16 мес. после ЭМА отмечалось существенное улучшение в отношении болевых симптомов и кровотечений, также было продемонстрировано сокращение объема опухоли, размеров матки и толщины стенок матки на 77,1, 44,8 и 23,9% соответственно [34]. M.J. Bratby et al. отметили уменьшение симптомов меноррагии у 79% пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза через 1 год после ЭМА, а через 3 года — у 82,4% женщин [35]. Но, по мнению L. Garcia, эффективность ЭМА при сочетанной патологии миомы матки и аденомиоза является спорным вопросом [36].

В настоящее время недостаточно исследований, посвященных изучению экспрессии маркеров пролиферации и апоптоза, сосудистого фактора роста, уровня выраженности рецепторного аппарата эндометрия у пациенток после применения альтернативных методов лечения. Исследования, проведенные Д. М. Ибрагимовой, показали, что при гиперплазии эндометрия без атипии больные репродуктивного возраста с миомой матки характеризовались высоким уровнем экспрессии VEGF (фактор роста эндотелия сосудов), увеличением экспрессии ERα (рецептор к эстрогену α) на фоне отсутствия достоверных изменений экспрессии ERβ (рецептор к эстрогену β) и RP (рецептор к прогестерону), а также достоверным увеличением накопления продуктов реакции CLDN-3 и CLDN-5 (белки плотных контактов эпителиальных клеток) в мембране по сравнению с нормальным эндометрием фазы пролиферации и появлением данных белков в цитоплазме клеток. Через 6 мес. после ЭМА при отсутствии противорецидивной терапии молекулярно-биологические особенности эндометрия больных характеризуются повышенным уровнем экспрессии ERα и функциональными нарушениями плотных контактов эпителиальных клеток с наличием цитоплазматической локализации CLDN-5. А в течение 12 мес. постэмболизационного периода в отсутствие противорецидивной гормональной терапии рецидив гиперплазии эндометрия после ЭМА наблюдается у 22,2% больных репродуктивного возраста с миомой матки [37].

По данным И. И. Гришина, после ЭМА изменяется качество жизни пациентов с миомой матки. Наиболее быстрый темп редукции клинической симптоматики был отмечен в отношении менометроррагии. Длительность менструаций у 86,5% женщин существенно уменьшилась уже ко 2-му мес. после операции. У 8,9% пациенток нормализация менструального цикла произошла через 3 мес. после ЭМА. Исчезновение симптомов сдавления органов малого таза, хронических тазовых болей происходило в течение 6–12 мес. после ЭМА [28]. При оценке сексуальной функции выраженность сексуальных изменений у пациенток после ГЭ была значительно выше по сравнению с таковой у пациенток после ЭМА [28]. Через 5 лет у пациенток после ЭМА отмечалось улучшение по всем шкалам, характеризующим физический, психический компоненты здоровья и, соответственно, качество жизни в целом. В группе пациенток после ГЭ также наблюдалось улучшение по всем показателям качества жизни, при этом существенно — по показателю эмоционального состояния [28].

Таким образом, на сегодняшний день ЭМА прочно заняла свое место в лечении миомы матки. Эффективность, малоинвазивность, улучшение качества жизни пациенток, отсутствие наркоза и рубцов — несомненные преимущества данного метода. ЭМА можно рекомендовать в ряде случаев как альтернативу хирургическому вмешательству, применять в комплексном лечении миомы матки.

Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ

Схожі категорії:

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *

scrollToTop