Гінекологічне відділення

В Дніпропетровській області, одній з перших, з 1994 року функціонують ліжка дитячої та підліткової гінекології. На виконання наказу МОЗ України №391 от 27.12.96р.” Про удосконалення служби дитячої та підліткової гінекології ” в Дніпропетровській області на базі МПБ№2 наказом управління охорони здоров’я облдержадміністрації № 613 „ Щодо гінекологічної допомоги дітям та підліткам Дніпропетровської області „ від 29.12.2000р. організовано центр „Репродуктивного здоров’я дітей та підлітків” На теперішній час у КЗ «ДОПЦС»ДОР» функціонує15 ліжок щодо надання стаціонарного лікування дітям та підліткам області з гінекологічною патологією та 5 ..

Відділення планової оперативної гінекології з малоінвазивними технологіями згідно зі своїм функціональним положенням забезпечує надання гінекологічної допомоги дівчаткам та підліткам міста та прилеглих сільських районів.

Згідно з положенням до відділення госпіталізуються дівчинки віком від 0 до 18 років з порушенням менструальної функції, запальними захворюваннями статевих органів, травмами зовнішніх статевих органів і юні вагітні з патологічним протіканням вагітності та небажаною вагітністю.

У структурі захворюваності дітей та підлітків переважають розлади менструального циклу.

Основні проблеми з якими звертаються діти та підлітки до лікаря:

– порушення статевого дозрівання;
– порушення менструального циклу;
– новоутворення статевих органів;
– травми зовнішніх статевих органів;
– запальні захворювання статевих органів;
– бажана або незапланована вагітність.

Тепер більш детальніше розглянемо деякі з цих проблем.

І так порушення статевого дозрівання. Виділяють передчасний статевий розвиток, затримка статевого розвитку, або його відсутність.

Справжній передчасний статевий розвиток (ПСР):
– поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом у дівчинок раніше за 7 років;
– передчасний статевий розвиток, який пов’язаний з передчасною надмірною секрецією гіпофізом гонадотропних гормонів.

Причини:

1. Ідіопатичний ПСР;
2. Церебральний ПСР;
2.1 Пухлини ЦНС,
2.2 Непухлинні ураження ЦНС (гідроцефалія, пологова травма, менінгіт, енцефаліт, токсоплазмоз, тощо),
2.3 ПСР як прояв інших захворювань (нейрофіброматоз 1 типу, синдроми Рассела-Сільвера, Ван-Віка-Росса-Генеса, інші генетичні синдроми).

Діагностичні критерії:

Клінічні:

• поява вторинних статевих ознак за ізосексуальним типом раніше за 7 років;
• збільшення молочних залоз, естрогенізація зовнішніх статевих органів (ЗСО);
• можлива поява менструацій, які можуть мати регулярний характер;
• андроген-залежні зміни шкіри (acne, активність сальних і потових залоз);
• випередження темпів росту на 2 та більше сигмальних відхилення від вікової норми за умови не повністю закритих зон росту, або у разі, коли діагноз вперше був встановлений пізно і є вже сформовані вторинні статеві ознаки дорослої людини та закриті зони росту – характерно відставання темпів росту більше ніж на 2 сигмальних відхилення;
• особливості поведінки: ейфорійність, настирливість, рухове та емоційне розгальмування, недостатнє почуття дистанції, агресивність, тощо.

Параклінічні

• Прискорення осифікації скелету більше, ніж на 2 роки.
• Гормональна діагностика:
• рівні ЛГ, ФСГ – досягають пубертатного рівня і вище. Але у частини хворих можуть бути на допубертатному рівні, а при проведенні проби з люліберином – підвищення рівня ЛГ до пубертатних значень;
• підвищення рівня естрадіолу крові вище вікових значень;
• рівень ДГЕА відповідає „паспортному” віку, у дітей старше 8 років – відповідає „кістковому” віку.
• УЗД ОМТ: збільшення розмірів матки, яєчників, наявність в них великих фолікулів.
• ЕхоЕГ, МРТ або КТ головного мозку – візуалізація пухлини або наявність ознак внутрішньочерепної артеріальної гіпертензії.
• РЕГ – значна асиметрія кровонаповнення.
• За наявності об’ємного процесу необхідна консультація нейрохірурга, офтальмолога.

Мета лікування дівчаток : пригнічення розвитку вторинних статевих ознак та зниження темпів дозрівання кісткової системи для запобігання кінцевого низького росту.

У разі пухлинних новоутворень у ЦНС – лікування спільно із нейрохірургами.

Несправжній передчасний статевий розвиток: передчасний статевий розвиток, який пов’язаний з надмірною секрецією статевих гормонів.

Причини:

1. Пухлини яєчників (гранульозоклітинні, арренобластоми)
2. Пухлини надниркових залоз
3. Оваріальні фолікулярні кісти
4. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (ВГКНЗ) (дефіцит 21-гідроксилази та 11-гідроксилази)
5. Внегонадна надмірна секреція естрогенів (підвищена активність ароматази)

Діагностичні критерії:

Клінічні:

• поява вторинних статевих ознак раніше 7 років (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом);
• клініку гормонопродукуючих пухлин надниркових залоз та ВГКНЗ – див. відповідні протоколи;
• при пухлинах надниркових залоз ознаки ПСР (за ізосексуальним або гетеросексуальним типом) виникають у перші роки життя і швидко прогресують, часто є симптоми гіперглюкокортицизму;
• При фолікулярних кістах яєчників, синдромі Мак-К‘юна-Олбрайта характерно прискорене телархе;
• При естрогенпродукуючих пухлинах яєчників – ПСР починається з менструального синдрому;
• При андрогенпродукуючих пухлинах яєчників – прояви значної вірилізації.

Параклінічні

• Гормональна діагностика:
• при ПСР за ізосексуальним типом – значно підвищений рівень естрадіолу в крові, при фолікулярних кістах яєчників він змінюється;
• при ПСР за гетеросексуальним типом – підвищений рівень тестостерону в крові;
• низький рівень ФСГ, ЛГ;
• відсутність підвищення ФСГ, ЛГ у відповідь на введення люліберіну
• при стероїдопродукуючих пухлинах яєчників – за даними УЗД збільшення 1 або 2 яєчників;
• При фолікулярних кістах яєчників – їх персистенція за даними УЗД;
• візуалізація пухлин, що продукують статеві стероїди та ХГ (у надниркових залозах, печінці, тощо)

Лікування:

• – оперативне лікування пухлин яєчників, надниркових залоз;
• – фолікулярні кісти яєчників зазвичай не потребують лікування (крім випадків, коли кісти мають дуже великі розміри – їх видаляють);
• – ВГКНЗ ( відповідний протокол);
• У разі відсутності пухлинного процесу – призначають препарати, що впливають на периферичний метаболізм стероїдів:
• Тривалість медикаментозного лікування – до початку пубертатного віку (до 9 років – у дівчаток ).
• Виділяють також повні та неповні форми передчасного статевого розвитку. Неповна форма передчасного статевого розвитку:

1. Ізольоване телархе- збільшення молочних залоз у дівчаток раніше за 7 років без інших ознак ПСР;
2. Ізольоване адренархе – рання поява лише вторинного статевого оволосіння у дівчинок раніше за 8 років, у хлопчиків – раніше за 9 років, без інших ознак ПСР

Телархе і адренархе не потребують гормональної терапії.

Затримка статевого розвитку — это відсутність вторинних статевих ознак к 13 рокам і відсутність менархе к 15 рокам и старше. Ця патологія, як і передчасний статевий розвиток дуже складна, має багато різноманітних чинників, часто пов’язана з генетичними хворобами,тому як приклад розглянемо Синдром Шерешевського -Тернера.

СИНДРОМОМ Шерешевського-Тернера

Синдром Шерешевського-Тернера (СШТ) – захворювання, якому притаманна наявність характерних клінічних ознак у фенотипічних жінок, пов’язаних з повною або частковою відсутністю другої статевої хромосоми, з або без лінійно-клітинного мозаїцизму ( каріотип 45,Х; каріотип 46, Х, і(Хq); каріотип 46,Х з аномальною іншою Х-хромосомою, за виключенням ізохромосоми Х; мозаїцизм 45,Х/46,ХХ; мозаїцизм 45, Х/друга клітинна лінія з аномальною Х-хромосомою; інші варіанти синдрому Тернера)

Найбільш постійними клінічними характеристиками синдрому є затримка росту та первинний гіпогонадизм.

1. Клінічні:

Ймовірність СШТ потрібно розглядати у будь-якої дівчинки із нез’ясовною затримкою росту або затримкою пубертату, або з наявністю будь-яких наступних клінічних ознак: набряк рук та/або ніг, потиличних складок, аномалій лівих відділів серця, особливо коарктація аорти або гіпоплазія лівих відділів серця, низька лінія росту волосся, низько розташовані вуха, маленька нижня щелепа, низький зріст зі швидкістю росту <10-ї перцентилі для відповідно віку, значне підвищення рівня ФСГ, вальгусна девіація ліктьових суглобів, гіпоплазія нігтьових пластинок, надмірно випуклі кінчики нігтів, численні пігментні невуси, характерне обличчя, короткі четверті метакарпальні кістки, високе, аркоподібне піднебіння, хронічний середній отит. Крім того, проявами СШТ можуть бути: • Вади серця і судин, функціональні порушення серцево-судинної системи (які є найбільш небезпечними для життя наслідками недостатності Х-хромосоми): дефект аортального клапану, коарктація аорти, дилатація аорти, утворення аневризми аорти, розшарування аорти • Вроджені вади сечової системи: підковоподібна нирка, аномалії розташування нирок, що можуть супроводжуватись підвищенням АТ та інфекціями сечового тракту. • Патологія зовнішніх очних придатків (епікант, птоз, гіпертелоризм, страбізм) та порушення зору (косоокість, амбліопія, гіперметропія) • Патологія органів слуху: середній отит (м.б. наслідком аномалії взаємодії між євстахієвою трубою та середнім вухом), наслідком якого є нейросенсорна туговухість вже у віці 6 років, • Скелетні аномалії: поганий лінейний зріст, непропорційна будова тіла з широким тулубом і відносно великими руками і ногами, коротка шия, cubitus valgus, genu valgum, сколіоз, кіфоз, рідко – деформація Маделунга (зап’ястя), у немовлят – високий ризик вродженого вивиху стегна. Щільність кісток фаланг в дитинстві не змінена • Крилоподібні шкірні складки на шії, широко розставлені соски, гіпоплазія молочних залоз, антимонголоїдний розріз очей, • Черепно-лицьова патологія: порушення прикусу, раннє випадіння вторинних (постійних) зубів, тонка емаль, зменшення дентину, короткі корені зубів. • Автоімунна патологія: аутоіммунний тиреоїдит (зазвичай із субклінічним гіпотиреозом, або гіпертиреозом), целіакія. Лікування: Напрямки лікування: 1. Збільшення кінцевого росту. 2. Корекція статевого розвитку 3. Корекція вад розвитку. 4. Профілактика і лікування ожиріння. 5. Профілактика виникнення і прогресування ускладнень у дорослому віці (остеопорозу, серцево-судинних тощо). Найбільш оптимальною у наданні педіатричної допомоги хворим із СШТ є участь команди фахівців: дитячий ендокринолог, генетик, кардіолог, дерматолог, нефролог,психолог. Порушення менструального циклу. Менструальній цикл у нормі від 22 до35днів, менструація повинна бути помірною від 4.5до 7-8 днів. Все те, що за межами, вже не відповідає нормі. Найчастіше звертаються з кровотечами . Пубертатні маткові кровотечі, ювенільні маткові кровотечі – це дисфункціональні маткові кровотечі у періоді статевого дозрівання (з менархе до 18-річного віку). Причиною виникнення пубертатних кровотеч є порушення гормонального гомеостазу дівчини при відсутності органічних порушень статевої сфери (пухлини, аномалії розвитку, порушення згортання крові, тромбоцитопенія, тощо). Основні симптоми пубертатних маткових кровотеч: – тривалі (більш ніж 7-8 діб) кров’янисті виділення із статевих шляхів; – кровотечі, інтервал між якими менше 21 дня; – крововтрата більш ніж 100 – 120 мл на добу. Важкість захворювання визначається: – характером крововтрати (інтенсивність, тривалість); – ступенем вторинної постгеморагічної анемії (легка, середня, тяжка). Фактори, які можуть сприяти виникненню пубертатних маткових кровотеч: – несприятливий перебіг антенатального періоду; – гострі та хронічні інфекційні захворювання; – хронічні соматичні захворювання; – гострі та хронічні форми стресу; – патологічні стани ендокринних залоз (щитовидна залоза, наднирники, гіпоталамічний синдром). Лікування проводиться в ІІ етапа : I етап – зупинка кровотечі; II етап – профілактика рецидивів захворювання. Об’єм, індивідуальний підбір терапевтичних заходів та лікарських засобів визначається: – особливостями перебігу маткових кровотеч; – наявністю чи відсутністю ускладнень та ступенем їх важкості. 1.Медикаменти, що застосовуються з метою гемостазу (симптоматична терапія) хворим із пубертатними матковими кровотечами – це гемостатичні засоби , які зміцнюють судинну стінку, засоби, які підвищують тонус та скоротливу активність біометрію, засоби, які підвищують тонус та скоротливу активність міометрію, протианемічні ліки. 2. Медикаменти, що застосовуються з метою гормонального гемостазу -це гестагени та комбіновані естроген-гестагенні препарати (КОК) Показання до гормонального гемостазу: – тривала та рясна кровотеча з наявністю вторинної анемії; – відсутність ефекту від симптоматичної терапії при помірній та тривалій кровотечі; – тривалі кровотечі та наявність гіперплазії ендометрію. 3.Хірургічне лікування. Лікувальне-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки проводиться за наступними показаннями: – профузна маткова кровотеча, яка загрожує життю пацієнтки; – виражена вторинна анемія ; – підозра на патологічні зміни структури ендометрію (поліп ендометрію за даними УЗД малого тазу). II етап – профілактика рецидивів захворювання. II етапом лікування ПМК є формування менструального циклу у хворих із пубертатними матковими кровотечами, що відіграє важливу роль у попередженні подальших порушень менструальної функції: – ліквідація етіологічних чинників, що сприяють виникненню пубертатних маткових кровотеч; – нормалізація менструальної функції дівчини забезпечується призначенням медикаментозних засобів; – додержання режиму повноцінного харчування, загальнооздоровчі засоби; – при наявності вторинної анемії призначення залізовмісних засобів. – відсутність патологічних змін з боку внутрішніх геніталій при ректоабдомінальному та ультразвуковому їх обстеженні. Новоутворення внутрішніх статевих органів у дівчат . Новоутворення статевих органів за локалізацією підрозділяються на новоутворення вульви , піхви , шийки, матки та додатків. Найчастіше зустрічаються пухлини та пухлино подібні новоутворення додатків. Тепер більш детальніше розглянемо пухлини та пухлиноподібні новоутворення у дітей та підлітків Вони мають свої особливості перебігу, та на протязі часу ці хворі не мають скарг, тому звертаються за медичною допомогою у випадках виникнення больового симптому,порушення менструального циклу, значного збільшення розмірів черева,та приєднання інтоксикації або виявляються випадково . Кісти бувають функціональні (потребують лікування та спостереження, іноді хірургічного лікування) та не функціональні (лікуються лише оперативно). Не функціональні новоутворення яєчників бувають доброякісні,пограничні та злоякісні , це встановлюється тільки гістологічно, після видалення пухлини . В нашій області щорічно виявляється 2-3 таких випадки , але при своєчасному виявлення та лікуванні хворі мають гарні можливості в подальшому не тільки зберегти своє життя, а й реалізувати репродуктивну функцію – стати мамою. В останні 2 роки в області почастішали випадки перекруту додатків(ячник та маткова труба) у дівчат 5-9 років (до початку менструальної функції). Це пов*язано з фізіологічними особливостями дівчинок ,про що на жаль не знают сімейні лікарі,тому встановлюється невірні діагнозі –пухлина,апендицит, ацетонемічний синрдом, кишкова коліка, різні диспептичні розлади. Клінічна картина перекруту різноманітна, але завжди присутній больовий синдром. Хворі поступають до лікарні в тяжкому стані , єдиний метод лікувань –операція. Чим пізніше від початку захворювання дівчинка прооперована , тим складніші наслідки. В нашій лікарні проводяться тільки органозберігаючі втручання (розкручування перекруту) ,але на жаль іноді необхідно видаляти нежіттездатні додатки. Ще раз хочу нагадати батькам та своїм колегам , що біль у животі та дитина- це не сумісно і для дівчинки, не в залежності від віку -консультація дитячого гінеколога , узі органім малого тазу повинно бути так же звичайно зрозумілим та необхідним, як вимір температури тіла при застуді. Травма зовнішніх статевих органів. У дітей тупа травма вульви трапляється рідко. Проникаюча травма зовнішніх геніталій часто пов’язана з травмами інших органів. У дітей проникаючі травми бувають після падіння з широко розставленими ногами ,або ушкодження шкіри геніталій після падіння на гострі предмети. Іноді травма буває проявом сексуального насильства над дитиною. У такому випадку хворій надається медична допомога та залучається судово-медична експертиза. Тупа травма вульви типово проявляється гематомами: для зменшення болю можна призначити нестероїдні протизапальні препарати та холод місцево, у більшості випадків оперативного втручання не потрібно. Якщо обширна гематома вульви або гемодинамічно нестабільна пацієнта: може бути показане хірургічне втручання. При значних ушкодження вульви проводиться реконструкція після консервативного видалення нежиттєздатних тканин. У разі пошкодження інших органів на допомогу залучаються інші фахівці. Запальні захворювання статевих органів. Запальні захворювання зовнішніх статевих органів( вульвовагініти) та органів малого тазу (ЗЗОМТ) є наслідком висхідного інфікування , яке призводить до розвитку ендометриту, сальпінгіту, параметриту, оофориту, тубооваріального абсцесу та/або тазового перитоніт. Сальпінгоофорит належить до найчастішої локалізації ЗЗОМТ . Відповідно до клінічного перебігу виділяють дві клінічні форми гнійних запальних захворювань внутрішніх статевих органів – неускладнені і ускладнені. До неускладнених відносяться ендометрит, гострий гнійний сальпінгіт, пельвіоперитоніт; до ускладнених – всі осумковані запальні пухлини додатків матки, гнійні тубооваріальні утворення. Відповідно клінічних проявів розрізняють: – гострий або підгострий сальпінгіт, який спричиняє тазові болі різної інтенсивності, а також клінічні та біологічні ознаки запалення; – хронічний сальпінгіт, який може бути без клінічних проявів і діагностується при виникненні відтермінованих ускладнень (безпліддя, позаматкова вагітність). Фактори ризику : 1. Ранній початок статевого життя . 2. Наявність декількох статевих партнерів. 3. ВМС. 4. Наявність ЗЗОМТ в анамнезі – рецидиви виникають у 25% випадків. 5. ЗПСШ в анамнезі (у хворої або її партнера). 6. Бактеріальний вагіноз. Провокуючі чинники розвитку або загострення ЗЗОМТ : 1. Менструація. 2. Статевий акт. 3. Ятрогенні причини: медичний аборт; вишкрібання стінок порожнини матки; введення ВМС . Основні скарги хворих: 1. загострення або поява симптомів під час або одразу після менструації. 2. Біль у ділянці малого тазу (дво- або однобічний). 3. метрорагія. 4. слизово-гнійні виділення із піхви та цервікального каналу. 5. Підвищення температури тіла . 6. дизурія. ЗЗОМТ – клінічний діагноз. Однак приблизно у 50% випадків спостерігається нехарактерна клінічна картина, яка симулює інші захворювання (гострий апендицит, ниркова колька, цистит). Лікування проводиться залежно від форми ЗЗОМТ та збудника. Лікування проводиться залежно від клінічної форми ЗЗОМТ та збудника згідно діючих протоколів. Бажана або незапланована вагітність. Одним з головних напрямків роботи є надання акушерської допомоги юним вагітнім Дніпропетровської області . На жаль перебіг вагітності в цьому юному віці не є безхмарним. Перебіг вагітності ускладнюється фізіологічною незрілістю, загостренням соматичної патології, приєднанням гестозу, а пологи бувають передчасними та мають інші ускладнення . Оскільки мова, як правило, йде про непередбачену або небажану вагітність не дивно, що часто їй супроводжують серйозні психологічні, економічні та медичні проблеми. Перш за все, вагітність у підлітків створює тим вищий ризик для здоров’я дівчинки, ніж вони молодші (він особливо значний для 13-16-річних). Менше половини дівчаток-підлітків застосовують протизаплідні засоби при перших статевих зносинах; не дивно тому, що половина всіх перших вагітностей припадає на перші 6 міс з початку статевого життя. Крім того, вагітність у підлітків супроводжується більш високою частотою клінічних ускладнень – близько 50% випадків вагітностей, включаючи гестоз , загрозу переривання і кровотечі та інші ускладнення. Можливо, ще більш велику тривогу ніж медичні проблеми повинні викликати соціально-економічні наслідки непередбаченої вагітності в підлітковому віці. Завагітніли незаміжні жінки підліткового віку постають перед болісним вибором. вони не завжди мають моральну, матеріальну підтримку від батька дитини або своїх рідних. Тому їм завжди вирішувати: народжувати чи робити аборт .Зважившись на пологи, молода мати знову повинна робити вибір: самій виховувати дитину або залишити в пологовому будинку. Іноді батько дитини або батьки молодої матері наполягають на виборі, який її не влаштовує, що створює додаткові труднощі і напруженість. Вагітність у підлітковому віці досить часто призводить до незапланованого заміжжя. Якщо молоде подружжя не завершило освіту, вони позбавляють себе можливості добре заробляти і, отже, надавати матеріальну підтримку дитині. Крім того, ймовірність розлучення в родинах, створених в ранньому віці , вища, ніж при вступі в шлюб в більш зрілому віці. Проблема незапланованої вагітності у підлітків не піддається простому рішенню. Проте одна з основних її причин очевидна: це неправильна інформація або повне її відсутність, або особиста безпечність. Ті дорослі, які віддають перевагу статевого виховання в сім’ї, безумовно дотримуються правильної точки зору, однак не враховують нинішню реальну ситуацію. Більшість батьків, які зачіпають в розмовах з дітьми сексуальну тему,не йдуть далі заборон типу “не можна” або “не роби цього”. Одним з провідних факторів у боротьбі з незапланованою вагітністю у підлітків служить виховання у молоді більш серйозного ставлення до використання контрацептивних засобів. Багато підлітків не бажають зізнаватися в своїй необізнаності в сексуальних питаннях, або безпечності. Статеве виховання необов’язково повинне обмежуватися шкільними уроками – воно може проводиться вдома, в рамках соціальних програм. Статеве виховання повинно мати практичний ухил, щоб підлітки знали, як і де купувати контрацептивні засоби, чому необхідно домовлятися з партнерами про їх застосування, навіщо взагалі потрібно регулярно вдаватися до цих засобів . Інший важливий аспект статевого виховання полягає в тому, щоб краще роз’яснити підліткам (як хлопчикам, так і дівчаткам), як застосування контрацепції може впливати на їх життя. Вони повинні бути поінформовані і про те, що застосування контрацептивів знижує ризик зараження хворобами, що передаються статевим шляхом. Крім усього іншого, підлітки повинні мати мотивацію, щоб відповідально ставитися до проблеми контролю народжуваності. Можна лише сподіватися, що в найближчому майбутньому ситуація зміниться спільними зусиллями лікарів ,батьків, вчителів , працівників соціальних служб та засобів масової інформації і суспільства взагалі.